Conoscere la dermatite atopica

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La dermatite atopica è una delle malattie infiammatorie della pelle più comuni, anche nelle forme croniche, nell’infanzia e nell’adolescenza. Tuttavia ormai sono ben noti casi di dermatite atopica che si manifestano anche in età adulta o nell’anziano. Circa la metà dei pazienti presenta una forma da grave a moderata, che spesso non può essere adeguatamente trattata solo con farmaci topici, soprattutto negli adulti. Il decorso cronico e l’impatto in generale la rendono una condizione di disagio socio-economico importante. Infatti, l’intenso prurito e la conseguente stigmatizzazione portano a una marcata comorbilità psicologica, sociale e a un forte disagio.

La terapia di base e il trattamento topico, le indicazioni per il trattamento sistemico, l’educazione del paziente del paziente e un eventuale intervento psicologico sono fondamentali, poiché la dermatite atopica compromette significativamente la qualità della vita.

Gli adulti che ne sono affetti sono particolarmente vulnerabili alle condizioni provenienti dall’ambiente esterno, compresi clima, esposizione ai raggi ultravioletti, inquinamento, sostanze irritanti e microganismi patogeni. Infine, la forma degli adulti è associata a un notevole onere sanitario, con un maggiore utilizzo di farmaci e cosmetici, con costi diretti e indiretti delle cure e perdita di produttività lavorativa.

Si manifesta con lesioni cutanee intensamente pruriginose, quali eritema, vescicole, lesioni da grattamento, lichenificazione (ispessimento), papule. Altre manifestazioni, più tipiche nelle forme minime, comprendono l’infiammazione delle labbra dovuta a intensa secchezza, possibili ragadi labiali, flogosi dell’angolo della bocca, erosioni alla base del naso, lesioni intra e retro auricolari, eczema della punta delle dita e dei piedi, pitiriasi alba su guance e braccia, cheratosi piliare sulle regioni volari di braccia e cosce.
Le cosiddette stigmate atopiche sono segni tipici cutanei che non rappresentano una patologia in sé, ma che indicano una diatesi atopica.

Questi includono pelle xerotica, iperlinearità a livello di palme e piante dei piedi, piega infraorbitaria, pallore facciale, perdita da grattamento della parte laterale del sopracciglio e delle ciglia. L’eruzione cutanea compare in sedi tipiche a seconda dell’età e il sintomo cardine è il prurito. La diagnosi differenziale comprende alcune malattie della pelle, come infezioni (per esempio la scabbia), altre forme di eczema (dermatite allergica e irritata da contatto, eczema seborroico). I pazienti, poi, molto spesso presentano patologie associate, tra cui altre condizioni di atopia (asma, rinocongiuntivite allergica). Le allergie alimentari sono state riportate nel 30% dei casi di bambini con dermatite atopica nelle forme più severe e nei pazienti con ipersensibilità immediata al latte vaccino, a uova di gallina, arachidi, soia e noci.

Altre associazioni segnalate sono il deficit di attenzione, disturbo da iperattività (adhd), forse a causa dell’insonnia causata dal prurito. Infatti, depressione e disturbi d’ansia sono più comuni nei pazienti con dermatite atopica grave. Lo stato di disagio percepito può portare a reazioni da depressione di tipo reattivo e lo stress psicologico può innescare un episodio o aggravare la malattia. Comorbilità come l’alopecia areata sono molto più comuni nei pazienti con dermatite atopica, così come le malattie intestinali infiammatorie croniche, l’artrite reumatoide e l’obesità. Le complicanze della dermatite atopica includono le infezioni cutanee, soprattutto da staphylococcus aureus, da colonizzazione con le specie malassezia, da infezione disseminata da virus dell’herpes simplex, nota come eczema herpeticatum, e l’infezione disseminata da virus coxsackie, considerati questi ultimi due un’emergenza dermatologica.

La dermatite atopica rappresenta una malattia a predisposizione familiare, favorita o peggiorata da fattori ambientali e di stile di vita. Oltre 30 regioni genomiche mostrano precise associazioni con la dermatite atopica, con conseguente perdita di funzione del gene della profilaggrina, con possibile mancanza di peptidi funzionali della filaggrina nell’epidermide, che porta a un complesso difetto della barriera cutanea. Ciò si traduce in una riduzione della diversità del microbioma cutaneo e frequente colonizzazione da parte dello staphylococcus aureus, un aumento della permeabilità dell’epidermide. Nelle lesioni eczematose sono presenti a livelli più elevati mediatori proinfiammatori, destabilizzanti della barriera e pruritogeni.

Il ruolo dei fattori dietetici è spesso sopravvalutato, specialmente durante l’infanzia; rilevante può essere, invece, la presenza di irritazioni cutanee acute e croniche e i fattori ambientali, che possono scatenare alterazioni della funzione barriera. Anche le infezioni e le vaccinazioni possono aggravare la dermatite atopica, ma non è stato rilevato che l’infezione e la vaccinazione contro il covid ne aumentino il rischio. Il ruolo delle reazioni allergiche sul decorso della dermatite atopica deve essere valutato per ogni singolo individuo. L’80% dei pazienti presenta una ipersensibilità IgE mediata agli alimenti comuni o agli alimenti comuni o agli allergeni inalati, come polline, peli di animali o acari della polvere.

I test per l’allergia sono particolarmente indicati nei pazienti portatori di dermatite atopica con una storia di reazione di tipo immediato, o in coloro che hanno reazioni eczematose ritardate poche ore dopo il contatto con un allergene. Il semplice fatto di essere sensibili a un certo tipo di alimento non implica la necessità di astenersi dall’assumerlo o di effettuare un trattamento: solo in caso di allergie alimentari clinicamente rilevanti con reazioni di tipo immediato o di tipo ritardato molto marcate vi è un’indicazione all’eliminazione mirata dell’allergene.

La terapia di base sulla disfunzione della barriera cutanea, percepita come pelle secca, gioca un ruolo centrale nel trattamento, qualunque sia il grado di gravità della condizione, al fine di rimediare all’alterata cheratinizzazione, alla diminuzione del legame con l’acqua e all’anomala composizione dei lipidi. A questo scopo vengono utilizzati preparati topici, idrofili, lipidici a base di componenti chiave dei lipidi naturali dell’epidermide (colesterolo, ceramidi, acidi grassi liberi). Purtroppo, questo tipo di trattamento viene sottostimato rispetto alle cure propriamente farmacologiche e viene inteso come una banale “cura quotidiana delle pelle”. E’ bene, dunque, che il dermatologo e il farmacista sottolineino l’importanza terapeutica dell’utilizzo di detergenti e creme emollienti, che rivestono il ruolo di una vera e propria terapia di base che amplifica e mantiene i risultati di un’eventuale farmacoterapia.

I lipidi vengono ripristinati a livello cutaneo attraverso l’applicazione costante e prolungata di sostanze emollienti. Queste sono associate anche a molecole idratanti e agenti occludenti che impediscono l’evaporazione dell’acqua., la cui perdita transepidermica aumenta la gravità della dermatite atopica. Trattamenti topici appropriati, costituiti dagli emollienti, possono ridurre la necessità di ricorrere a farmaci antinfiammatori come gli steroidi.

La terapia di base comprende anche un’adeguata pulizia della pelle: detergenti fortemente alcalini e irritanti sono controindicati, mentre si prediligono oli, creme e gel, anch’essi ad azione idratante. Tra gli emollienti è importante scegliere il giusto tipo di preparazione in base alla regione corporea, al periodo dell’anno (estate o inverno) e alle caratteristiche individuali. In estate sono preferibili i preparati idrofili, in inverno quelli lipofili. Le lesioni acute tendono a richiedere preparati idrofili, mentre le lesioni croniche richiedono preparati lipofili.

La considerazione principale è, però, la quantità: l’errore più comune nella terapia topica di base è quello di usare una quantità di prodotto inadeguata. L’unità corretta corrisponde a un filo di unguento. Gli steroidi topici rimangono i principali farmaci antinfiammatori per il trattamento della dermatite atopica, i quali vengono selezionati in base alla loro potenza e indice terapeutico. Questi vengono generalmente applicati due volte al giorno per qualche giorno, scalando successivamente.

Negli ultimi otto anni la nostra comprensione della dermatite atopica è migliorata notevolmente, infatti motli nuovi farmaci sistemici hanno cambiato la qualità della vita dei pazienti. Tuttavia, le terapie reattiva e proattiva topiche con emollienti, steroidi topici e inibitori topici della calcineurina sono ancora di fondamentale importanza.

Dott. Angelo Tummarello
Pediatra di famiglia
Consigliere provinciale Federazione Italiana Medici Pediatri
Ricercatore e divulgatore scientifico
Marsala
Cell.3384553511
Email: dott.a_tummarello@libero.it