Coperture vaccinali e nuove emergenze. Il punto del pediatra Angelo Tummarello

Dal 2012 è in atto una tendenza ormai costante, che si consolida di anno in anno, la progressiva diminuzione delle coperture vaccinali nella popolazione infantile che può condurre alla riduzione della immunità di gregge, rischiando di aprire la strada a nuove emergenze. Le vaccinazioni sono state una grande conquista della nostra società perché hanno contrastato malattie gravi che in passato hanno causato milioni di decessi e tantissimi casi di disabilità permanente. I genitori di oggi sono cresciuti senza esperienze dirette in merito ai pericoli provocati da malattie prevenibili con le vaccinazioni, rischiando di sottovalutare i benefici dell’immunizzazione individuale e di comunità. Le generazioni che li hanno preceduti comprendevano appieno il valore delle vaccinazioni perché avevano avuto conoscenza diretta dei danni causati da queste patologie. La causa, se negli ultimi anni si è assistito a una riduzione della copertura vaccinale, può essere dovuta al fatto che non si è saputo dare ai genitori contrari alle vaccinazioni tutte le risposte alle loro domande. Non siamo ancora in una situazione di pericolo, ma considerando che il trend è in progressiva continua discesa negli ultimi anni, potremo trovarci a rischio di epidemie molto presto.

In uno studio riportato dall’Asp della Regione Piemonte in merito alla poliomelite si evince come in Europa undici milioni e mezzo di bambini e giovani non siano vaccinati contro questa malattia. Si suppone che una parte considerevole non sia stata vaccinata per libera scelta dei loro genitori. Nei paesi sviluppati è sempre più radicato il rifiuto delle vaccinazioni. Pertanto il giudizio della comunità scientifica su quello che si riteneva un basso rischio di ritorno della poliomelite in Europa si sta modificando in virtù di alcuni casi, come Israele dove in numerosi campioni di acque reflue raccolti nel 2013 è stato isolato il poliovirus selvaggio di tipo 1 (WPV1). I test genetici hanno riscontrato analogie tra questo e il poliovirus trovato nel 2012 al Cairo in Egitto che, a sua volta, è analogo a quello circolante in Pakistan, nazione in cui la poliomelite è ancora endemica insieme a Nigeria e Afghanistan. Un secondo campanello di allarme per il focolaio di paralisi flaccida acuta da poliovirus selvaggio è stato identificato in Siria con 36 casi di paralisi flaccida riguardanti bambini di età inferiore ai due anni non vaccinati o vaccinati in modo incompleto. Come diretta conseguenza della guerra in Siria la copertura vaccinale è infatti scesa dal 91% nel 2010 al 68% nel 2012. La Siria è stata dichiarata libera dalla poliomelite nel 1999, cioè addirittura un anno prima dell’Italia, che ha avuto quella certificazione nel 2000, ma è stata sufficiente la riduzione della copertura vaccinale per far ricomparire un’epidemia.

La combinazione di tre fattori: elevata contagiosità del poliovirus, la riduzione della copertura vaccinale e la minore sorveglianza in Europa, ha permesso la circolazione di questo virus in alcune aree dell’Europa, prima di essere rilevato. Questo può rappresentare un forte rischio per tutti i bambini non vaccinati. Ogni vaccino, prima di essere messo in commercio viene testato per la propria efficacia. L’efficacia del vaccino dipende da come è costituito il vaccino stesso, dalla capacità dell’ospite di produrre anticorpi ma anche dalla malattia che si intende prevenire. Per esempio, sia il vaccino contro l’epatite sia il vaccino contro la meningite meningococcica sono altamente immunogeni. Entrambi inducono la produzione di alti titoli anticorpali: in entrambi i casi i titoli, come capita anche per le malattie infettive che ci colpiscono, calano nel tempo. Si mantiene però la memoria immunologica. Questa, a seguito di un nuovo contatto con l’antigene viene rapidamente stimolata e nell’arco di 5-7 giorni si ha un’elevata produzione di anticorpi. Questa tempistica è assolutamente sufficiente e adeguata per una malattia come l’epatite B, che ha un tempo di incubazione di 2-6 mesi. Durante il tempo di incubazione la memoria immunologica viene richiamata e la malattia non si verifica anche se il titolo anticorpale era scomparso da tempo. Molto diverso è il caso dell’infezione meningococcica.

Anche in questo caso esiste una eccellente memoria immunologica, ma il soggetto contagiato non ha tempo di avvalersi dei sui effetti, perché la malattia meningococcica può portare alla morte nel giro di ore. È per questo che non sono necessari richiami per il vaccino contro l’epatite B, mentre sono necessari numerosi richiami per il vaccino contro la meningite di tipo B o per altre malattie (come il tetano) che possono portarci a morte in ore o pochi giorni.
I vaccini che sono in commercio sono estremamente sicuri, basti considerare che, mentre nel processo produttivo di un farmaco il controllo di qualità occupa circa il 20% del percorso di produzione, nel processo produttivo di un vaccino il controllo occupa il 70% del percorso. Detto ciò, anche i vaccini, come i farmaci o gli alimenti, possono rappresentare a volte un rischio per chi li assume. Il rischio più grave è rappresentato dallo shock anafilattico che si verifica comunque in meno di un caso ogni milione di dosi somministrate. E' importante a questo proposito puntualizzare due aspetti: il primo è che ogni operatore che effettua una vaccinazione è perfettamente addestrato a trattare uno shock anafilattico; il secondo è che non sono stati riportati casi di morte da shock anafilattico conseguente a vaccini, mentre sono stati riportati casi di shock anafilattico mortale da farmaci, alimenti o punture di insetto.

Questo dipende certamente dal fatto che lo shock anafilattico da vaccino, che si verifica a distanza di pochi minuti dalla vaccinazione stessa, si manifesta quando il paziente si trova in un ambiente in cui le persone sono perfettamente addestrate a effettuare la terapia idonea e le attrezzature necessarie sono a portata di mano. Molto diverso da quanto potrebbe capitare per una puntura di calabrone in mezzo alla campagna.. Esistono naturalmente altri possibili effetti collaterali, come la piastrinopenia che si verifica dopo il vaccino per la rosolia. L'incidenza di tale effetto collaterale è inferiore a 1 ogni 40.000 dosi somministrate. L'incidenza della piastrinopenia dopo la rosolia è molto superiore; aggiungiamo a questo il fatto che le donne non vaccinate non solo rischiano la piastrinopenia post-rosolia, ma rischiano anche la fetopatia rubeolica. Si può assolutamente escludere, invece, qualunque legame tra vaccino e autismo. Tale legame era derivato da un'azione fraudolenta di un medico inglese che, falsificando cartelle cliniche, intendeva dimostrare, per ottenere vantaggi economici, un'associazione tra vaccino morbillo e autismo, associazione assolutamente inesistente.

Per quanto riguarda i richiami e le conseguenze in caso di ritardata o anticipata somministrazione, per ottenere un'adeguata sopertura contro una malattia infettiva è necessario effettuare tutte le dosi richieste dal calendario vaccinale. Il calendario è costruito proprio con lo scopo di offrire la protezione prima che inizi il rischio. La pertosse, per esempio, può essere mortale per i bambini sotto l'anno di vita. Per questo motivo la vaccinazione deve essere iniziata precocemente, già al 60° giorno di vita. Ma un eventuale ritardo nella somministrazione delle successive dosi previste non ci obbliga mai a ricominciare da capo il programma di vaccinazione. Tutte le dosi ricevute sono valide e in ogni caso, anche dopo un lungo ritardo, si dve solo continuare con le dosi mancanti. Al contrario un anticipo rispetto ai tempi previsti per il richiamo può essere un problema. Una dose somministrata a breve distanza dalla precedente non viene infatti riconosciuta dal sistema immunitario come una dose di richiamo: le due dosivengono percepite come una singola. Una dose troppo ravvicinata, quindi, dovrà essere ripetuta dopo un tempo congruo, come richiesto dal calendario vaccinale.

Il calo delle coperture vaccinali è la diretta conseguenza delle scelte dei genitori contro i vaccini. La cosa più importante nel dialogo con i genitori che non sono favorevoli alle vaccinazioni è l'ascolto. E' fondamentale capire quali siano le loro paure per rispondere alle loro perplessità con argomenti scientifici proposti però con un linguaggio semplice alla portata di tutti. E' un errore rovesciare sui genitori tutta la conoscenza medica che non permetterà loro di captare i messaggi più importanti. E' stato recentemente dimostrato che non esistono protocolli con risultato sicuro nel dialogo sull'argomento dei vaccini. Non esiste l'argomentazione vincente, non lo è il presentare gravi casi dovuti a malattie prevenibili con vaccino, ne il oresentare dati statici sui vantaggi delle vaccinazioni.
Per quanto riguarda i casi di infezione da meningococco C in Toscana, negli ultimi due anni si è registrato un incremento di 3 volte dei casi di meningite o sepsi meningococcica rispetto ai valori degli anni precedenti, con oltre 50 casi tra gennaio 2015 e aprile 2016. La quasi totalità dei casi si è verificata in soggetti adulti.

I numeri non consentono di parlare di epidemia, ma indubbiamente l'incremento numerico rispetto agli anni precedenti (38 nel 2015 rispetto agli 11-14 casi annui degli anni precedenti) è significativo. E' fondamentale però sottolineare che a partire dai primi mesi del 2015 tutti i campioni biologici (sangue o liquor) dei casi con sospetta sepsi vengono, per ottemperanza a una delibera regionale, inviati all'ospedale Meyer di Firenze dove vengono testati con biologia molecolare. La tecnologia molecolare ha una sensibiltà molto più elevata rispetto ai metodi colturali standard, una sensibilità 3 volte superiore. Questo significa che laddove la coltura individua 13 casi, la biologia molecolare ne individua 39. Tutto questo ha due significati: il primo è che finalmente dal 2015 si riesce a identificare quei casi che rimanevano non diagnosticati negli anni precedenti; il secondo è che in tutte le regioni dove la biologia molecolare non è disponibile per l'analisi di tutti i casi, l'incidenza delle infezioni batteriche invasive è fortemente sottostimata.

Era abbastanza stupefacente, fino all'anno 2014, il fatto che l'incidenza delle infezioni meningococciche in Italia fosse così straordinariamente più bassa rispetto ad altri paesi europei come Inghilterra e Galles. L'utilizzo della biologia molecolare su tutti i campioni e l'incremento delle diagnosi che ne è derivato ha fatto si che la Toscana si sia avvicinata significativamente, negli ultimi due anni, all'incidenza che si registra in altri paesi europei dove la sorveglianza è molto accurata e viene svolta con tecnologie molecolari. Anche se non c'è un'epidemia di meningococco resta pur vero che in poco più di un anno ci sono stati oltre 50 casi e 13 morti. Se ci fossero stati 50 casi e 13 morti di morbillo, si sarebbe certamente rinforzato la campagna di vaccinazioni anti-morbillo. Se ci fossero stati 50 casi e 13 morti di tetano, che è addirittura una malattia non a contaggio interumano, si sarebbe organizzata una campagna estesa di vaccinazione anti-tetanica. Non si può accettare la morte di 13 persone per una malattia prevenibile mediante vaccinazione.

Dott. Angelo Tummarello
Pediatra di famiglia
Consigliere provinciale Federazione Italiana Medici Pediatri
Ricercatore e divulgatore scientifico
Marsala
Cell.360409851
Email: dott.a_tummarello@libero.it