Il Bambino e la pipì a letto. Chiariamoci le idee

L’enuresi è un disturbo caratterizzato dalla perdita delle urine che avviene involontariamente durante la notte, con una frequenza di più di due volte a settimana, per tre mesi consecutivi, in bambini aventi un’età superiore ai 5 anni, ossia l’età entro cui è normalmente acquisito il controllo degli sfinteri. Si distinguono:
• Enuresi monosintomatica (MNE): enuresi non associata ad altri sintomi delle vie urinarie;
• Enuresi non-monosintomatica (n-MNE): enuresi associata ad altri sintomi delle vie urinarie (urgenza menzionale, mitto debole o interciso, mutandine bagnata durante il giorno, cambiamenti nella frequenza delle minzioni, sforzo ad urinare, incontinenza urinaria, manovre atte ad evitare l’incontinenza come “accovacciamento” o saltellare su di una gamba, sensazione di incompleto svuotamento);
• Enuresi primaria: il bambino non ha mai acquisito il controllo vescicale;
• Enuresi secondaria: il bambino è stato asciutto durante la notte per almeno 6 mesi prima che il disturbo si sia presentato.
Si tratta di un disturbo molto comune in età pediatrica. A 5 anni circa il 15% dei bambini bagna il letto, a 7 anni il 10%, a 10 anni circa il 5% e tra gli adolescenti e gli adulti le percentuali si aggirano intorno all’1-2%. Per quanto riguarda la MNE, il disturbo è più frequente nei maschi rispetto alle femmine. I meccanismi in grado di causare enuresi sono molteplici. L’eziologia è, infatti, multifattoriale. Tra le cause si riconoscono fattori genetici, alterazione nel ritmo secretivo dell’ormone antidiuretico, la vasopressina, ritardo maturativi dei meccanismi di inibizione della minzione, instabilità del muscolo detrusore, disturbi del sonno e difficoltà a risvegliarsi. Motivi psicologici sono invece prevalentemente alla base dell’enuresi secondaria. Una corretta e approfondita anamnesi del paziente è essenziale. Un’attenta valutazione della storia personale permette di inquadrare correttamente il tipo di enuresi, di evitare al bambino esami inutili, e soprattutto, di impostare l’iter diagnostico-terapeutico più adeguato. Una familiarità per enuresi, o più genericamente per disturbi minzionalie/o nefro-urologici (nicturia, neufrouropatie, ecc), deve sempre essere investigativa. Prematurità o patologie perinatali possono comportare un ritardo delle successive acquisizioni psicomotorie. Stipsi e/o encopresi di per sé possono accentuare i disturbi menzionali diurni e l’enuresi. Disturbi menzionali diurni devono essere accuratamente ricercati. Abitudini igienico-alimentari non corrette, quali bere molto la sera o durante la notte, non urinare prima di andare a letto, assumere bevande fortemente gasate, devono essere prese in considerazione. La presenza di apnee notturne o russamento deve far sospettare un’ipertrofia adenoidea la cui cura può portare di per sé al miglioramento o alla guarigione del disturbo. Notizie sul rendimento scolastico, socializzazione, rapporti familiari possono indicare quei bambini in cui sia necessario approfondire la sfera psico-comportamentale. Per quanto riguarda invece l’esame obiettivo, oltre alla visita generale con valutazione di peso, altezza e pressione arteriosa, meritano particolare attenzione la valutazione delle seguenti regioni:
• Addome;
• Genitali;
• Perineo;
• Regione lombosacrale;
• Arti inferiori.
Chi e quando trattare? In generale qualsiasi tipo di terapia va cominciata dopo il quinto anno di età e dopo un periodo di osservazione di almeno un mese, durante il quale il bambino dovrà annotare con attenzione il numero di notti bagnate. L’epoca di inizio del trattamento, tuttavia, è un’indicazione puramente teorica e convenzionale e deve prendere in considerazione diversi aspetti della vita psico-affettiva, sociale e comportamentale del bambino che soffre di enuresi. Bisogna intervenire quando la richiesta di “voler guarire” viene espressa in maniera esplicita da parte del bambino e della sua famiglia. Perché intraprendere una terapia? Per l’impatto che l’enuresi può avere sulla sfera psico-comportamentale del bambino, per la certezza che la causa principale della MNE non è da ricercarsi in generici motivi psicologici, ma, al contrario è proprio la condizione di enuretico che può comportare, se perdura nel tempo, delle problematiche di tipo psico-emotivo. Ma anche per le possibili ripercursioni sull’identità sessuale del soggetto e sulla possibilità di generare complessi di inferiorità e di inadeguatezza rispetto ai coetanei e infine per migliorare la quantità di vita dei bambini che traggono beneficio dalla terapia e delle loro famiglie.
Quali rimedi ha a disposizione il pediatra, utilizzabili singolarmente o in combinazione?
• Desmopressina: analogo sintetico della vasopressina, prima scelta terapeutica nei bambini con MNE e poliuria notturna. Dosaggio iniziale 120 mcg da sciogliere la sera sotto la lingua, immediatamente prima di andare a dormire, aumentabile fino a 240 mcg;
• Allarme acustico: consiste in un apparecchio in grado di emettere un segnale acustico quando il bambino bagna il letto, le mutandine o il pigiama. Il principio si basa sulla creazione di un riflesso condizionato che, inizialmente, determina un risveglio del bambino alla comparsa delle prime gocce di urina e, nel tempo, porta ad una soppressione delle contrazioni detrusoriali che precedono l’atto della minzione;
• Anticolinergici: efficaci in bambini con n-MNE. Questi farmaci agiscono riducendo le contrazioni vescicali non inibite, migliorando la compliance vescicale e bloccando i canali del calcio;
• Training vescicale: può essere finalizzato sia alla diminuzione del tono e della contrattilità della vescica, tramite minzioni frequenti ad orario prefissato e acquisizione della percezione di riempimento, che all’aumento del tono sfinteriale, tramite interruzione del mitto e ripresa dopo breve intervallo di tempo, trattenendo le urine quando compare lo stimolo e dilazionando la minzione al più lungo possibile.

Dott. Angelo Tummarello
Pediatra di famiglia
Consigliere regionale della Società Italiana di Pediatria Preventiva e Sociale
Ricercatore e divulgatore scientifico
Marsala
Cell.360409851
Email: dott.a_tummarello@libero.it